סרטן המוח של עינת ארליך: למה קשה לטפל בגליובלסטומה?

בשבוע שעבר חשפה עינת ארליך שהיא חולה בגליובלסטומה (GBM), גידול מוח ממאיר ואגרסיבי, ושכבר עברה ניתוח מורכב להסרתו. ארליך, שמזוהה במשך שנים עם עיסוק בבריאות, תזונה והקשבה לגוף, סיפרה בפוסט באינסטגרם על הטלטלה שבאבחנה. "האמנתי בחיים בריאים. אני עדיין מאמינה.

אבל הגיע היום שבו הגוף שלי הודיע לי אחרת", כתבה, והוסיפה כי לצד הפחד, הכעס והעצב היא נכנסת כעת למאבק כשהיא נחושה לנצח. האבחנה שלה מפנה זרקור לאחד מגידולי המוח הקשים ביותר להתמודדות: מהי גליובלסטומה, איך היא מתפתחת, מהם הסימנים האפשריים ומה יכולה הרפואה להציע כיום?

"גליובלסטומה היא גידול סרטני שמקורו במוח", מסביר ד"ר עידו פלדור, מנהל היחידה לנוירוכירורגיה אונקולוגית וקרינה ממוקדת בבית החולים שערי צדק, סגן מנהל המחלקה לנוירוכירורגיה ומזכיר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה. "בניגוד לגרורה, נניח, שבה התאים מגיעים ממקום אחר בגוף, אלה תאים של מוח שפיתחו גידול סרטני.

מבין גידולי המוח הראשוניים, כלומר שמקורם במוח, הוא הגידול הכי נפוץ, והכי נפוץ במבוגרים". למרות שמדובר בגידול המוח הראשוני הממאיר השכיח ביותר במבוגרים, גליובלסטומה עדיין נחשבת למחלה נדירה יחסית. השכיחות שלה מוערכת בכשלושה עד חמישה מקרים לכל 100 אלף איש בשנה, כך שבישראל מדובר בכמה מאות אבחנות חדשות מדי שנה.

היא אמנם יכולה להופיע גם בגילים צעירים יותר, אבל הסיכון עולה עם הגיל. בשנים האחרונות השתנה גם האופן שבו הרופאים מגדירים ומסווגים את המחלה. לצד המראה של התאים תחת המיקרוסקופ, בודקים כיום מאפיינים מולקולריים וגנטיים של הגידול. "יש סוגים שונים, אבל הטיפול במקרים רבים הוא די דומה", אומר ד"ר פלדור.

"הסיווג של גליובלסטומה מתפתח מאוד. יש סוגים שונים מסיבות מולקולריות או גנטיות". מעט גורמי סיכון, תסמינים משתנים אלא שבכל הנוגע לשאלה מדוע הגידול מתפתח מלכתחילה, לרפואה עדיין יש מעט מאוד תשובות.

בניגוד לסוגי סרטן שבהם מוכרים גורמי סיכון משמעותיים שאפשר לצמצם, כמו עישון או חשיפה לקרינה אולטרה-סגולה, בגליובלסטומה ברוב המקרים לא ניתן להצביע על התנהגות, הרגל או חשיפה מסוימת שהובילו למחלה. ד"ר עידו פלדור: אצל חלק מהחולים מופיעים סימנים של לחץ מוגבר בתוך הגולגולת, כמו כאבי ראש, בחילות או טשטוש ראייה.

אצל אחרים התסמינים תלויים באזור במוח שבו נמצא הגידול. אם הוא מערב אזור שאחראי על תנועה, למשל, זה יכול לגרום לחולשה ביד, ברגל או בפנים "אין באמת גורמי סיכון. אני תמיד אומר לחולים שזה מזל נאחס", אומר ד"ר פלדור.

"יש מעט סינדרומים גנטיים של גידולים שמגבירים את הסיכון, אבל בגדול אין הרבה דברים שבן אדם יכול לעשות בשביל להוריד את הסיכון לגליובלסטומה. עישון לא משפיע על זה, תזונה לא משפיעה על זה". חריג נוסף הוא חשיפה משמעותית לקרינה מייננת, למשל בעקבות טיפולי קרינה קודמים לאזור הראש, אך גם היא מסבירה רק חלק קטן מאוד מהמקרים.

נכון להיום גם לא קיימת בדיקת סקר שמאפשרת לאתר גליובלסטומה באוכלוסייה בריאה לפני הופעת תסמינים. ומה לגבי שימוש בטלפונים סלולריים, חשש שחוזר כמעט בכל דיון על גידולי מוח? למרות שנים של מחקר, עד כה לא נמצאה ראיה משכנעת לקשר בין השניים. גם ד"ר פלדור מסתייג מהטענה. "אני לא רואה מספיק הוכחות לכך שהיא נכונה", הוא אומר.

התסמינים של גליובלסטומה יכולים להיראות אחרת לגמרי מחולה לחולה, בהתאם למיקום הגידול במוח, לגודלו וללחץ שהוא מפעיל על הרקמות שסביבו. "יש כמה צורות שבהן המחלה יכולה להתבטא", מסביר ד"ר פלדור. "אצל חלק מהחולים מופיעים סימנים של לחץ מוגבר בתוך הגולגולת, כמו כאבי ראש, בחילות או טשטוש ראייה.

אצל אחרים התסמינים תלויים באזור במוח שבו נמצא הגידול. אם הוא מערב אזור שאחראי על תנועה, למשל, זה יכול לגרום לחולשה ביד, ברגל או בפנים. אם הוא מערב אזורי שפה, יכולה להופיע הפרעה בדיבור, ובאזורים אחרים גם ירידה בתחושה". אצל חלק מהחולים, הסימן הראשון יהיה דווקא התקף אפילפטי.

"הגידול מגרה את רקמת המוח ויכול לגרום להתקף", מסביר ד"ר פלדור. במקרים אחרים המחלה מתגלה לגמרי במקרה, במהלך CT או MRI שבוצעו מסיבה אחרת. "יש אנשים שמגלים גליובלסטומה במקרה, בלי שהיו להם בכלל סימפטומים", הוא מוסיף.

עם זאת, כאבי ראש, בחילות, קשיי ריכוז או הפרעות ראייה הם תסמינים שכיחים מאוד, וברוב המקרים אינם מעידים על גידול מוחי. מהאבחון לניתוח כשמתעורר חשד לגידול במוח, בדיקת CT יכולה לספק את הרמז הראשון, אך לרוב תגיע אחריה בדיקת MRI שמאפשרת לקבל תמונה מפורטת יותר של הגידול, מיקומו והיקפו.

אלא שגם כאשר המראה בהדמיה אופייני מאוד לגליובלסטומה, האבחנה הסופית דורשת בדיקה של רקמת הגידול. "בסופו של דבר האבחנה הסופית נעשית באמצעות דגימה של הגידול ובדיקה פתולוגית", מאשר ד"ר פלדור. במקרים שבהם ניתן לנתח, אותה פעולה משמשת למעשה לשתי מטרות: גם לקבלת הרקמה הדרושה לאבחנה וגם להסרת כמה שאפשר מהגידול.

המטרה היא מה שמכונה ברפואה "כריתה מרבית בטוחה", כלומר להסיר את מרב הגידול שניתן מבלי לגרום לפגיעה נוירולוגית משמעותית. "כשאפשר להסיר בניתוח את כל הגידול שנראה ב-MRI, הרקמה שמוציאים משמשת גם לקביעת האבחנה. מעבר לכך, לכריתה עצמה יש ערך טיפולי והיא יכולה להאריך חיים", אומר ד"ר פלדור. אבל לא כל גידול ניתן להסיר.

"לפעמים הוא נמצא באזור שבו כריתה עלולה לפגוע בחולה, למשל באזור תפקודי חשוב. במקרים אחרים הגידול פשוט נרחב מדי, מערב את שני צדי המוח או מופיע בכמה מוקדים", הוא מסביר. גם מצבו הכללי של המטופל נכנס למשוואה: גיל, מחלות רקע והסיכון הכרוך בניתוח עשויים להוביל להחלטה שלא לבצע כריתה.

כאשר ניתוח להסרת הגידול אינו אפשרי, ניתן להסתפק בביופסיה, שבה נלקחת דגימה קטנה לצורך קביעת האבחנה והמאפיינים המולקולריים של הגידול. "אבל באופן עקרוני, כל גליובלסטומה שאפשר לכרות, או לפחות לכרות חלק משמעותי ממנה, צריך לכרות", מדגיש ד"ר פלדור. "זה בלי ספק הקו הראשון של הטיפול". אחרי הכריתה: איך ממשיכים?

אלא שגם ניתוח מוצלח הוא רק תחילתו של הטיפול. "בדרך כלל אחרי הניתוח החולה יעבור טיפול בקרינה וכימותרפיה", אומר ד"ר פלדור. "זה קורס טיפולי של כמה חודשים, ולאחר מכן עושים הערכה מחדש של מצב החולה באמצעות MRI ובודקים אם המחלה בשליטה ומה צריך לעשות בהמשך".

הטיפול המקובל משלב קרינה עם הכימותרפיה טמוזולומיד, המוכרת גם בשם טמודל, ובהמשך ניתנים בדרך כלל מחזורים נוספים של טמוזולומיד בלבד. זהו הטיפול הסטנדרטי בגליובלסטומה חדשה כבר כשני עשורים. גם לאחר סיום הטיפול הפעיל ממשיכים החולים במעקב הדמייתי קבוע. אפשרות נוספת בחלק מהחולים היא טיפול בשדות חשמליים.

מדובר במכשיר לביש שמעביר, דרך אלקטרודות המוצמדות לקרקפת, שדות חשמליים שמפריעים לחלוקת תאי הגידול. בניגוד לתיאור שלו כטיפול של "קו שני", כיום ניתן לשלב אותו כבר בשלב הטיפול המשלים, לאחר סיום הקרינה, לצד טמוזולומיד, בחולים המתאימים לכך. ומה קורה אם המחלה חוזרת? כאן אין מסלול אחד שמתאים לכולם.

ההחלטה תלויה בין היתר במיקום הגידול, בזמן שחלף מהטיפול הראשון ובמצבו של החולה. לעיתים אפשר לבצע ניתוח נוסף. "לא נדיר שאני מנתח חולה עם גליובלסטומה שלוש או ארבע פעמים אם צריך, כל עוד הגידול נמצא במקום שאפשר לכרות", אומר ד"ר פלדור. אפשרות נוספת במחלה חוזרת היא אווסטין.

בניגוד לכימותרפיה, מדובר בנוגדן שמכוון נגד חלבון המעודד יצירת כלי דם חדשים. התרופה יכולה להפחית את הבצקת סביב הגידול ולסייע בשליטה בתסמינים אצל חלק מהחולים, אך לא הוכח שהיא מאריכה את ההישרדות הכוללת בגליובלסטומה חוזרת. במקרים נבחרים ניתן לשקול גם קרינה נוספת, תרופות אחרות או השתתפות בניסוי קליני.

לעיתים נדירות יותר נעשה שימוש גם בתכשירים כימותרפיים המושתלים ישירות באזור שממנו הוסר הגידול. בסופו של דבר, אומר ד"ר פלדור, הטיפול אינו מסלול קבוע מראש אלא רצף של החלטות שמותאמות שוב ושוב למצבו של החולה ולהתנהגות הגידול.

מחלה חשוכת מרפא זה החלק הקשה ביותר בשיחה על גליובלסטומה: למרות ההתקדמות בטיפול, כיום עדיין אין דרך לרפא את המחלה באופן מוכח. אחת הסיבות לכך היא האופן שבו היא מתפשטת בתוך רקמת המוח. "זה לא גידול במובן הפשוט של גוש שמוציאים וזהו, וכל השאר תקין", מסביר ד"ר פלדור.

"אנחנו יודעים שיש אזורים במוח שנראים תקינים ב-MRI ועדיין נמצאים בהם תאי גידול. זה קורה לי הרבה: אני כורת את כל הגידול שרואים, ואחרי זמן מסוים הוא חוזר, כי היו תאים סרטניים במקומות שלא יכולנו לראות". גם המספרים משקפים את הקושי.

חציון ההישרדות של חולים שמקבלים את הטיפול המקובל נע בדרך כלל סביב שנה וחצי, אך הנתון הזה מתאר אוכלוסייה גדולה ואינו תחזית אישית לחולה מסוים. גיל, מצב תפקודי, היקף הכריתה והמאפיינים המולקולריים של הגידול יכולים כולם להשפיע על מהלך המחלה, וגם שיעורי ההישרדות שמדווחים במחקרים משתנים בין אוכלוסיות ומאגרי נתונים שונים.

"מה שאני אומר לחולים הוא שכיום אנחנו לא יודעים לרפא גליובלסטומה, אבל יש לנו טיפולים שמאריכים חיים", אומר ד"ר פלדור. "לא נכון לקרוא לזה מחלה כרונית. הפרוגנוזה מאוד משתנה מאדם לאדם. יש לא מעט חולים ששורדים חמש שנים, ויש גם אנשים שחיים עשר שנים ויותר".

ד"ר פלדור: אנחנו לא יודעים לרפא גליובלסטומה, אבל יש לנו טיפולים שמאריכים חיים. לא נכון לקרוא לזה מחלה כרונית. יש לא מעט חולים ששורדים חמש שנים, ויש גם אנשים שחיים עשר שנים ויותר ובתוך הסטטיסטיקה הקשה יש גם יוצאי דופן. קבוצה קטנה של חולים מצליחה לחיות שנים רבות לאחר האבחנה, לעיתים הרבה מעבר למה ש