האנשים שנעשו חולים בלי שקרה להם דבר | טור

בלילה שבין 25 ל-26 בספטמבר 1983 ישב סטניסלב פטרוב, קצין בהגנה האווירית הסובייטית, בבונקר דרומית למוסקבה מול מסכי מערכת ההתראה המוקדמת. המערכת דיווחה על שיגור טיל בליסטי מארצות הברית. אחר כך על עוד ארבעה. הנוהל היה פשוט: להעביר את הדיווח מעלה, מיד. פטרוב החליט שזו תקלה ולא דיווח.

רק אחר כך התברר שהלוויינים קלטו אור שמש שהשתקף מעננים גבוהים בזווית מסוימת. המערכת, אגב, לא המציאה כלום. האור שהיא ראתה היה שם באמת. הטילים לא. לכל מערכת שמחפשת סימנים יש סיכוי למצוא סימן אמיתי ולהסיק ממנו מסקנה שגויה, וברפואה קוראים למערכת הזאת בדיקה. כאן מתחיל הפער בין מה שאנשים חושבים על בדיקות לבין מה שהן.

רובנו בטוחים שבדיקה היא הדבר הבטוח ביותר שאפשר לבצע. מה כבר יכול לקרות? הרי היא רק מסתכלת. היא לא רק מסתכלת. בדיקה מחזירה מספר, ואת הגבול בין "תקין" ל"חריג" קבעו בני אדם. אצל חולים הגבול הזה עובד לא רע. הבעיה מתחילה כשבודקים בריאים: הנבדקים רבים, וגם שיעור טעויות קטן מייצר אצלם המון תוצאות חיוביות כוזבות.

זו לא תקלה במכשיר. זו האריתמטיקה, והיא ידועה כבר מאות שנים. הערך של תוצאה חיובית תלוי בשאלה כמה המחלה שכיחה אצל מי שנבדק. ב-1972 פרסם מנתח אורתופדי קנדי בשם מרסר רנג מכתב קצר בכתב העת הרפואי הקנדי, ובו נתן לתופעה שם: "תסמונת יוליסס".

יוליסס, שמו הרומי של אודיסאוס, הפליג מטרויה עם ספינה טובה וצוות מיומן, בטוח שיגיע הביתה מהר. הוא חזר כעבור שנים, בלי הצוות ובלי הספינה, ושב להיות אותו אדם שיצא לדרך, לפחות מבחינה גופנית.

כך, כתב רנג, נראה אדם בריא שיוצא למסע בגלל ערך אחד חריג בבדיקת דם שגרתית: בסופו יחזור להיות מה שהיה, בריא, ובין לבין יעבור מסע שאיש לא תכנן. הגידול שלא הרג איש ויש דבר קשה יותר מתוצאה שגויה: תוצאה נכונה שאין בה כל תועלת לאדם שנבדק. לא כל מה שאפשר למצוא בגוף יתפתח אי פעם למחלה.

בנתיחות של אנשים שמתו מסיבות שאינן קשורות לבלוטת התריס מוצאים גידולים סרטניים אמיתיים בבלוטה אצל שיעור ניכר מהם, ובמחקרים מסוימים אצל כשליש, אף שלא היה כל קשר בין הגידול לסיבת המוות. הגידולים היו שם, סרטן לכל דבר תחת המיקרוסקופ, אלא שבמהלך חייהם הם מעולם לא הפריעו לאיש. אותם אנשים חיו ומתו בלי לדעת על קיומם.

אילו התגלו הגידולים בעודם בחיים, ברגע אחד היו הופכים אותם מבריאים לחולי סרטן. בדיקה מחזירה מספר, ואת הגבול בין 'תקין' ל'חריג' קבעו בני אדם. אצל חולים הגבול הזה עובד לא רע. הבעיה מתחילה כשבודקים בריאים: הנבדקים רבים, וגם שיעור טעויות קטן מייצר אצלם המון תוצאות חיוביות כוזבות וכאן מלכודת שגם רופאים נופלים בה.

"הישרדות" נמדדת מיום האבחנה, לא מהיום שהמחלה התחילה. כל בדיקה שמקדימה את האבחנה מוסיפה שנים לטבלה עוד לפני שנגעו במטופל. לפעמים היא באמת מוסיפה אותן גם לחיים, וזאת הבעיה: מהטבלה לבדה אי אפשר לדעת. קוראים לזה "הטיית האבחנה המוקדמת".

ואליה מצטרפים הגידולים מהסוג הקודם, אלה שלא היו הורגים איש לעולם, וכל אחד מהם נכנס לטבלה כניצול. תמותה, לעומת זאת, אינה מושפעת מאף אחת מהשתיים. היא לא משקרת. מה שקרה בקוריאה את הניסוי הזה כבר עשו פעם אחת, בלי שאיש התכוון לעשות אותו, על מדינה שלמה. ב-1999 השיקה קוריאה הדרומית תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן.

סרטן בלוטת התריס לא נכלל בה כלל, אבל רופאים גילו שאפשר להוסיף אולטרסאונד של הצוואר תמורת 30 עד 50 דולר, ומטופלים סברו שזה רעיון טוב. תוך עשור הפכה הבדיקה לשגרה. ב-2011 היה שיעור האבחון של סרטן בלוטת התריס בקוריאה גבוה פי 15 מזה של 1993, הגבוה בעולם. ומה קרה לתמותה מהמחלה באותן שנים? שום דבר. קו שטוח לחלוטין.

לימים הגיעו רבים מהמאובחנים החדשים לחדרי ניתוח. עשרות אלפי ניתוחים בשנה, בלוטות שהוצאו, נטילת כדור יומי לכל החיים, ואצל חלקם פגיעה במיתרי הקול או בבלוטות יותרת התריס הזעירות שיושבות ממש שם. ב-2014 יצאה קבוצת רופאים קוריאנים בקריאה פומבית להפסיק לסרוק את צווארם של אנשים בריאים, ותוך שנה צנח מספר הניתוחים בכשליש.

התמותה מסרטן בלוטת התריס לא עלתה. וזה לא המקרה היחיד. יפן סרקה במשך כמעט 20 שנה את השתן של כל תינוק בן חצי שנה כדי לאתר נוירובלסטומה, סרטן נדיר של ילדים קטנים. אובחנו יותר, נותחו יותר, ומספר הילדים שמתו מהמחלה לא השתנה. ב-2003 קבעה ועדה ממשלתית שהתוכנית מייצרת אבחנות ואינה מצילה חיים, והיא נסגרה. מה קורה אחרי שמוצאים?

עכשיו אפשר לחזור לשאלה "מה כבר יכול לקרות?" הנזק מתחיל מיד אחרי שהתוצאה מגיעה. ממצא קטן בכליה, ב-CT שנעשה בכלל בגלל כאב בטן, גורר CT חוזר בעוד חצי שנה, לעיתים עוד אחד, עוד קרינה, ולפעמים ביופסיה, שגם לה יש סיבוכים משלה. וכל זה לפני המחיר שאיש אינו מודד: בין הבדיקה לתשובה יש זמן, ובזמן הזה אדם חי.

מחקרים שליוו נשים שקיבלו תוצאה חיובית שגויה בממוגרפיה מצאו מצוקה שנמשכה חודשים ארוכים, ואצל חלקן שנים, הרבה אחרי שנאמר להן שהכול תקין. "זה רק לדעת", אומרים לי, "ככה לפחות אדע". זו נשמעת כמו הבקשה הצנועה ביותר בעולם, וגם באוזניי היא נשמעת כך. אלא שהידיעה אינה נעצרת בעצמה.

אחריה מגיעים ממצא, מעקב, סריקה נוספת בעוד חצי שנה, תור למומחה, ולילות שבהם חושבים על זה לפני השינה. כל אלה חלק מהחבילה. החשבון מוגש במקום אחר, למי שממתין לתור שנתפס. סקרנות היא סיבה טובה לפתוח ספר וסיבה גרועה לשלוח אדם לבדיקה שהתשובה שלה לא תשנה דבר. לפני כל בדיקה יש שאלה אחת שצריכה להישאל תמיד: מה נעשה עם התשובה?

כשאין לה מענה, הסיכוי שהבדיקה תזיק גדול מהסיכוי שתועיל. לפטרוב היה יתרון אחד גדול. הוא ישב לבד מול מסך, ולא היה צריך לספק הסבר בזמן אמת או לשכנע אדם מפוחד שהאזעקה אינה טילים. במרפאה זה הפוך בדיוק: הימנעות היא הדבר שצריך להצדיק, בקול, בכמה דקות, מול מישהו שבא כדי שיעשו משהו. פטרוב לא התעלם מהאזעקה. הוא רק לא רץ אחריה.

ד"ר דין אריאל הוא רופא מתמחה ברפואת משפחה בשירותי בריאות כללית (מחוז תל אביב), בוגר לימודי רפואה ובעל תואר שני בבריאות הציבור מאוניברסיטת תל אביב, וחוקר בתחום הבינה המלאכותית ברפואה