7 באוקטובר, 12:00 בצהריים, אפס מנות מסוג O בבתי חולים בדרום | דוח המבקר

בשעה 12:00 של 7 באוקטובר, אחרי שמאות פצועים פונו לסורוקה, היו בבנק הדם של בית החולים אפס מנות דם מסוג O ומנות ספורות בחדר הטראומה. גם בבית החולים ברזילי באשקלון הגיעו למצב דומה. "אם היו מגיעים עוד פצועים קשה - לא היה מענה לתת להם", קובע מבקר המדינה מתניהו אנגלמן בדוח מקיף שפרסם היום על משק הדם הלאומי.

המבקר קובע שמשרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות וחמ"ל הבריאות הלאומי "לא היו מודעים כלל לבעיות שעלו ב-7 באוקטובר בסורוקה ובברזילי" - ומוצא כשלים חמורים שחלקם נמשכים עד היום. לצד זאת נציין כי חלק מהכשלים תוקנו מאז, כפי שציין המבקר.

לפי המבקר, בתי החולים בדרום קיבלו ממד"א את הזמנת הדם הראשונה ב-7 באוקטובר רק אחרי יותר משלוש שעות. כ-41% מהפצועים שהגיעו באותו היום (555 מתוך 1,345) היו בדרגת פציעה בינונית ומעלה, ולפי הערכות מומחים נדרשו בממוצע שבע מנות דם לכל פצוע.

מלאי הדם בסורוקה היה מראש "נמוך מהנדרש על פי נוהל משרד הבריאות" - חוסר של 20% באופן כללי ו-35% במנות O, בין היתר בגלל אספקה בחסר ממד"א בימים שקדמו לטבח. לאורך כל יום הטבח סיפק מד"א לסורוקה רק כחצי מכמות מנות O שהוזמנו. "העובדה שזה לא קרה אינה תוצאה של היערכות מראש או של ניהול מיטבי של מלאי הדם", הדגיש המבקר.

העיכוב באספקה נבע בעיקר מהסתמכות על חברות משלוחים פרטיות במקום אמבולנסים או רכבי מד"א. נציין כי מצוקת הדם בסורוקה שמצטיירת בדוח המבקר מתייחסת בעיקר למצב בבנק הדם בבית החולים. במחלקת הטראומה היו ב-12:00 בצהרי יום הטבח מנות ספורות מסוג O וכך גם במחלקות השונות.

המבקר התייחס גם לתשובת מד"א יומיים לאחר הטבח, לפיה היו במלאי רק כ-200 מנות באותו בוקר - לעומת 534 שציין המבקר - וכתב כי ייתכן שהמידע ששימש את בנק הדם לקבלת החלטות באותו יום לא היה מלא או מעודכן. בלי תרגול לחירום בשנים 2024-2020 לא תרגל מד"א שינוע מנות דם לבתי החולים כהיערכות לחירום - על אף אחריותו.

"גם כל בתי החולים שנבדקו לא ערכו תרגולים לנהגי מערך שינוע הדם שלהם ולחברות המשלוחים הפרטיות שעימן הם עובדים", כתב המבקר. "כמחצית מבתי החולים אף לא הגדירו נהגים מסוימים לאספקת דם בחירום, ויותר ממחצית לא מספקים ציוד מיגון לנהגים".

לחמ"ל הבריאות הלאומי ולמשרד הבריאות לא הייתה מערכת ממוחשבת שתספק תמונת מצב מלאה ואמינה של מלאי הדם, הזמנות בוצעו ידנית וטלפונית, ו-21 מתוך 21 בתי החולים שנבדקו אינם מעבירים מנות דם לבתי חולים אחרים בעת חירום. "רצף האירועים מצביע על צורך בהפקת לקחים מאירועי 7 באוקטובר ובתיקון הפערים", כתב המבקר.

עוד ציין אנגלמן כי התוצאה ב-7 באוקטובר נבעה מ"היערכות לוקה בחסר" של הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות ומד"א. המבקר מצא כי בתקופות מסוימות שקדמו לטבח היו רמות מלאי הדם הארצי נמוכות מהנדרש בשגרה.

לפי מד"א, הסיבות לכך כוללות ירידה במוטיבציה של הציבור לתרום, עבודה היברידית שצמצמה לחצי את מספר העובדים בימי התרמה וחוסר מוכנות של מקומות עבודה להקצות יום נוסף לתרומות. המבקר ציין שכבר בדוח משנת 1991 עלה מחסור כרוני בדם במועדים ידועים מראש, אך מד"א לא נערך לכך.

"משנת 2022 ועד סיום הביקורת ביוני 2025 לא פעלו משרד הבריאות ומד"א לגיבוש תוכנית הסברה ארוכת טווח לציבור", הדגיש. בשנת 2023 חלה ירידה של כ-11% בתרומות הדם, ובשנת 2024 ירידה נוספת של 14%.

רוב בנקי הדם - לא ממוגנים במשך השנים לא נקבע מלאי מרכיבי הדם שבית חולים נדרש להחזיק, ונכון ל-7 באוקטובר - כל בית חולים החזיק מלאי לפי חישוב עצמאי. "רק במאי 2025 פרסם משרד הבריאות חוזר שקבע את המלאי בשגרה ובחירום", כתב המבקר.

משרד הבריאות לא הגדיר לבתי החולים מלכתחילה על מה עליהם לדווח - ובתי חולים רבים אכן לא דיווחו על מלאי מנות הדם המסוננות והמוקרנות. התוצאה: "תמונת המצב שהייתה למשרד הבריאות ערב 7 באוקטובר ואף לאחר מכן לא הייתה מלאה, והחלטות התקבלו על בסיס מידע לא שלם".

מתברר שאפילו היום - כמעט שלוש שנים אחרי הטבח - אין מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם - ובמשרד הבריאות ציינו בתגובתם כי היא "נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים".

בביקורת מצא המבקר כי יותר ממחצית (12 מתוך 21) מבנקי הדם אינם מוגנים כלל מפני רקטות וטילים, ולכ-42% מהם (חמישה מתוך 12) אין תוכנית מעבר לאתר חלופי מוגן. "על אף המלצת ועדת הדם למשרד הבריאות באוקטובר 2023, עד סיום הביקורת ביוני 2025 לא ערך משרד הבריאות סקר ארצי לגבי תנאי המיגון של בנקי הדם", הדגיש.

אנגלמן התייחס גם לסיכונים הכרוכים במקרן הדם הרדיואקטיבי ברמב"ם - שהיה ממוקם באזור לא בטיחותי: "פגיעה ישירה בו עלולה לשחרר קרינה או זיהום רדיואקטיביים שעלולים להסב נזק סביבתי רב ופגיעה באוכלוסייה".

ליקויים בטיחותיים חוזרים עלו בבקרות המשרד להגנת הסביבה בשנים 2014-2024, אך המשרד לא נקט אמצעים לתיקונם, לא פנה למשרד הבריאות ולא הודיע לפיקוד העורף. "רק ביולי 2025 פינה רמב"ם את המקרן. משמעות הדבר היא כי במהלך מבצע 'עם כלביא' - עת שוגרו מאיראן טילים במשקל מאות ק"ג - עדיין היה המקרן ברמב"ם", כתב אנגלמן.

במהלך הביקורת נמצא גם כי המערכת הממוחשבת לניהול מלאי הדם בסיסית ביותר - לא ניתן להפיק ממנה דוחות היסטוריים, והיא לא מתריעה על הגעה לרמות מלאי מזערי. בהיעדר מערכת כזו נפגעה היכולת לנהל אירועים בזמן אמת ולזהות פערים.

בדוח ציין לשבח המבקר את ההתגייסות יוצאת הדופן של צוותי מד"א ובתי החולים ב-7 באוקטובר, והוסיף כי בדיונים ב"פורום הדם" שהוקם סמוך למבצע "עם כלביא" - "בשונה מההתנהלות בתחילת 'חרבות ברזל', הדיונים כללו מעקב שוטף אחר מלאי וכמות ההתרמות, וניתנו הנחיות בהתאם".

מבקר המדינה פרסם היום גם דוח משלים על מיגון בתי חולים, ופירט את הפערים בבתי חולים מסוימים - בעיקר הקרובים לגבול. בהתאם לחוק הוחלט לפרסם רק חלקים ממנו. המבקר הדגיש כי בעת הסלמה ביטחונית נאלצים בתי חולים אלה לצמצם שירותים, "ובכך עלולה להיגרם פגיעה ביכולת המענה הרפואי בחירום".

הוא ציין כי כמה בתי חולים עברו לפעילות במתחמים מוגנים בלבד במהלך המלחמה, ובאחד מהם נסגרה מחלקה באוקטובר 2023 ולא חזרה לפעילות חלקית עד יולי 2024 - כשבאותו מחוז קיים מחסור כללי במיטות, כך שרוב המטופלים הופנו לבתי חולים אחרים.

משרד הבריאות: בוחנים שינוע ברחפנים משרד הבריאות מסר בתגובה: "אירועי 7 באוקטובר היו חסרי תקדים בהיקפם ובעוצמתם, וחצו את תרחישי הייחוס שעל בסיסם נערכה מערכת הבריאות לאורך השנים.

חרף תנאי אי-ודאות קיצוניים, עומסי פצועים חסרי תקדים, לחימה פעילה ואתגרי שינוע מורכבים – מערכת הבריאות הצליחה לשמור על רציפות תפקודית מלאה של משק הדם, ובפועל לא נרשם מחסור במנות דם שפגע במענה הרפואי או בהצלת חיי אדם".

עוד אמרו בהתייחסם לדיווח ב-ynet, כי "הכותרת מתעלמת ממבחן התוצאה, מהעשייה האינטנסיבית שבוצעה בזמן אמת ומהעובדה שמשרד הבריאות תחקר את האירועים כבר במהלך המלחמה והוביל מאז שורה רחבה של צעדים מערכתיים לחיזוק ניהול משק הדם והמוכנות לחירום.

מדובר בהצגה חד-ממדית שאינה עושה צדק עם אנשי מערכת הבריאות, צוותי בתי החולים, מד"א וגורמי החירום שפעלו במשך שעות ארוכות תחת אש ובתנאים חסרי תקדים, תוך הצלת חיים".

במשרד הבריאות סבורים שיש לבחון את קבלת ההחלטות והניהול המבצעי בהתאם לתמונת המצב שהייתה קיימת בזמן אמת, "לצד הפקת לקחים מתמשכת וחיזוק מוכנות המערכת לאירועי חירום עתידיים. כבר מראשית מלחמת חרבות ברזל פעל המשרד באופן עצמאי לתחקור האירועים וגיבש שורת צעדים מערכתיים לחיזוק המוכנות, הבקרה וניהול מלאי הדם בשגרה ובחירום.

מרבית הצעדים יושמו במהלך המלחמה, וביתר שאת במסגרת ההיערכות לתרחישי הסלמה רחבים מול איראן. במסגרת זו עמדו רמות מלאי הדם ומנות הדם מסוג O ביעדים הלאומיים, ובמקביל נשמר איזון בין זמינות מלאי מספקת לבין צמצום השמדת מנות דם שלא נעשה בהן שימוש".

משרד הבריאות: "למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה" עוד נמסר כי "בעקבות המלחמה חודדו מנגנוני הניטור והבקרה, הוקם 'פורום הדם בחירום' לניהול שוטף ומבצעי של התחום, והורחבו עבודות המטה עם מד"א, צה"ל ובתי החולים.

בנוסף, מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים. באשר לקשיים בשינוע מנות דם לבית החולים סורוקה, יש לזכור כי האירוע התרחש תחת לחימה פעילה, חסימות צירים ותנאים מבצעיים מורכבים בדרום הארץ, שלא אפשרו שגרת שינוע רגילה.

למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה. בסרטון הבא: כך צה"ל מעביר מנות דם באמצעות רחפנים "בנוגע למקרני הדם המוזכרים בדוח, הנתונים המופיעים בו אינם עדכניים.

כלל המכשירים הוצאו מבתי החולים והועברו לאחסון במקום בטוח. משרד הבריאות ימשיך לפעול לחיזוק המוכנות הלאומית, לשיפור יכולות הבקרה בזמן אמת ולהבטחת רציפות תפקודית של משק הדם בכל תרחיש חירום".

באשר לממצאים על מיגון בתי החולים, מסר משרד הבריאות, כי "אירועי המלחמה חידדו את הצורך בהרחבה משמעותית של המיגון במערכת הבריאות, ובחיזוק יכולת הרציפות התפקודית של בתי החולים גם תחת מתקפות טילים ואירועי חירום רחבי היקף. כבר מראשית המערכה פועל משרד הבריאות באופן אינטנסיבי להרחבת המענים הממוגנים